班级

姓名

家庭地址

所属里委

社会考察

“志愿者服务队”

“雏鹰假日小队”

时间

地点

内容

家务劳动（具体内容：扫地、整理房间、做饭等）

体育锻炼（具体项目：踢毽子、跳绳、篮球、跑步等）

暑期计划中应参加活动项目

完成情况记录

1

2

3

4

5

6

家长留言：

居委意见：

居委盖章（签名）：