问卷编号：0061
指导语：下面是有关你近来心理状态的一些问题，请你仔细阅览每一题目，根据自己的
实际情况认真填写。每一题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过
多思考。
编号 指标 严重程度
1. 我不喜欢参加学校的课外活动。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
2. 我心情时好时坏。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
3. 做作业必须反复检查。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
4. 感到人们对我不友好,不喜欢我。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
5. 我感到苦恼。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
6. 我感到紧张或容易紧张。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
7. 我学习劲头时高时低。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
8. 我对现在的学校生活感到不适应。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
9. 我看不惯现在的社会风气。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
10. 为保证正确,做事必须做的很慢。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
11. 我的想法总与别人不一样。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
12. 总担心自己的衣服是否整齐。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
13. 容易哭泣。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
14. 我感到前途没有希望。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
15. 我感到坐立不安,心神不定。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
16. 经常责怪自己。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
17. 当别人看着我或谈论我时,感到不自在。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
18 感到别人不理解我,不同情我。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
19 我常发脾气,想控制但控制不住。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
20 觉得别人想占我的便宜。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
21 大叫或摔东西。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
22 总在想一些不必要的事情。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
23 必须反复洗手或反复数数。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
24 总感到有人在背后议论我。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
25 时常与人争论,抬杠。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
26 我觉得对大多数人都不可信任。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
27 我对做作业的热情忽高忽低。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
28 同学考试成绩比我高,我感到难过。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
29 我不适应老师的教学方法。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
30 老师对我不公平。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
31 我感到学习负担很重。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
32 我对同学忽冷忽热。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
33 上课时,总担心老师会提问我。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
34 我无缘无故地突然感到害怕。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
35 我对老师时而亲近,时而疏远。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
36 一听说要考试,心里就感到紧张。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
37 别的同学穿戴比我好,有钱,我感到不舒服。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
38 我讨厌做作业。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
39 家里环境干扰我做作业。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
40 我讨厌上学。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
41 我不喜欢班里的风气。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
42 父母对我不公平。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
43 感到心里烦躁。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
44 我常常无精打采,提不起劲来。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
45 我感情容易受到别人的伤害。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
46 觉得心里不踏实。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
47 别人对我的表现评价不恰当。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
48 明知担心没有用,但总害怕考不好。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
49 总觉得别人在和我作对。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
50 我容易激动和烦恼。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
51 同异性在一起时,感到害羞不自在。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
52 有想伤害他人或打人的冲动。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
53 我对父母时而亲热,时而冷淡。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
54 我对比我强的同学并不服气。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
55 我讨厌考试。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
56 心里总觉得有事。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
57 经常有自杀的念头。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
58 有想摔东西的念头。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
59 要求别人十全十美。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
60 同学考试成绩比我高,但能力并不比我强。 A、无 B、轻度 C、中度 D、偏重 E、严重
问卷编号：0061
编号 | 姓名 | 性别 | |||
年龄 | 学历 | 单位 |
题号 | 答 案 | 题号 | 答 案 | 题号 | 答 案 | 题号 | 答 案 |
1 | 2 | 3 | 4 | ||||
5 | 6 | 7 | 8 | ||||
9 | 10 | 11 | 12 | ||||
13 | 14 | 15 | 16 | ||||
17 | 18 | 19 | 20 | ||||
21 | 22 | 23 | 24 | ||||
25 | 26 | 27 | 28 | ||||
29 | 30 | 31 | 32 | ||||
33 | 34 | 35 | 36 | ||||
37 | 38 | 39 | 40 | ||||
41 | 42 | 43 | 44 | ||||
45 | 46 | 47 | 48 | ||||
49 | 50 | 51 | 52 | ||||
53 | 54 | 55 | 56 | ||||
57 | 58 | 59 | 60 |
备注：请勿在问卷上涂画，请在答题卡上答题。 答题完成后请将答题卡 传真至：027—87176370，我们会在1——3个工作日之内为您提交专业的测评结果分析报告！
中国中学生心理健康量表共60项，分为10个因子，各因子如下：
1）强迫症状：该因子反映受试者做作业必须反复检查，反复数数。总在想一些不必要的事情，总害怕考试成绩不好等强迫症状。
2）偏执：该因子反映受试者觉得别人占自己便宜，别人在背后议论自己，对多数人不信任，别人对自己评价不适当，别人跟自己作对等偏执问题。
3）敌对：该因子反映受试者控制不住自己脾气，经常与别人争论，容易激动，有摔东西的冲动等等。
4）人际关系紧张与敏感：该因子反映受试者别人不理解自己，别人对自己不友好，感情容易受到别人伤害，对别人求全责备，同异性在一起感到不自在等问题。
5）抑郁：该因子反映受试者感到生活单调，感到自己没有前途，容易哭泣，责备自己，无精打采等问题。
6）焦虑：该因子反映受试者感到紧张，心神不定，无缘无故的害怕，心里烦躁，心里不踏实等问题。
7）学习压力：该因子反映受试者感到学习负担重，怕老师提问，讨厌做作业，讨厌上学，害怕和讨厌考试等问题。
8）适应不良：该因子反映受试者对学校生活不适应，不愿参加课外活动，不适应老师教学方法，不适应家里学习环境，情绪不平衡等问题。
9）情绪不平衡：该因子反映受试者情绪不稳定，对老师和同学以及父母，学习忽高忽低等问题。
10）心理不平衡：该因子反映受试者感到老师和父母对自己不公平、对同学比自己成绩好难过和不服气等问题。
中学生心理健康调查表
亲爱的同学们：
你好！
为了全面客观、公正地反映初中生心理健康问题的形成原因，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量。学校心理研讨小组课题组对你进行心理调查，你的心理资料将对本课题有十分重要的参考价值，望你给予配合为盼。谢谢！
季延初级中学心理研讨小组
姓名 性别 年龄 年级 班级
指导语：下面是有关你近一段时间内心理状态的一些问题。请仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。你做完问卷之后，由你亲自交给我们，我们为你绝对保密，不要有任何顾虑。
每个题目后都有五个等级供你选择，分别按照程度高低用1、2、3、4、5来表示：1、无 2、偶尔 3、时有 4、经常 5、总是
注意：①每个题目后只能选择一个等级，在相应的数字上画圈 ②每个题目都要回答。
题 目 | 无 | 偶尔 | 时有 | 经常 | 总是 |
1、我不喜欢参加学校的课外活动 | 1 2 3 4 5 | ||||
2、我的心情时好时坏 | 1 2 3 4 5 | ||||
3、做作业必须反复检查 | 1 2 3 4 5 | ||||
4、感到人们对我不友好，不喜欢我 | 1 2 3 4 5 | ||||
5、我感到苦闷 | 1 2 3 4 5 | ||||
6、我感到紧张或容易紧张 | 1 2 3 4 5 | ||||
7、我的学习劲头时高时低 | 1 2 3 4 5 | ||||
8、我对现在的学校生活感到不适应 | 1 2 3 4 5 | ||||
9、我看不惯现在的社会风气 | 1 2 3 4 5 | ||||
10为确保准确，做事必须做得很慢 | 1 2 3 4 5 | ||||
11、我的想法总与别人不一样 | 1 2 3 4 5 | ||||
12、总担心自己的衣服是否整齐 | 1 2 3 4 5 | ||||
13、容易哭泣 | 1 2 3 4 5 | ||||
14、我感到前途没有希望 | 1 2 3 4 5 | ||||
15、我感到坐立不安心神不定 | 1 2 3 4 5 | ||||
16、经常责怪自己 | 1 2 3 4 5 | ||||
17、当别人看我或议论我时感到不自在 | 1 2 3 4 5 | ||||
18、感到别人不理解我，不同情我 | 1 2 3 4 5 | ||||
19、我常发脾气，想控制但控制不住 | 1 2 3 4 5 | ||||
20、我觉得别人想占我的便宜 | 1 2 3 4 5 | ||||
21、大叫或摔东西 | 1 2 3 4 5 | ||||
22、总在想一些不必要的事情 | 1 2 3 4 5 | ||||
23、必须反复洗手或反复数数 | 1 2 3 4 5 | ||||
24、总感到有人在背后议论我 | 1 2 3 4 5 | ||||
25、时常与人争论、抬杠 | 1 2 3 4 5 | ||||
26、我觉得大多数人都不可信任 | 1 2 3 4 5 | ||||
27、我做作业的热情忽高忽低 | 1 2 3 4 5 | ||||
28、同学考试成绩比我高，我感到难过 | 1 2 3 4 5 | ||||
29、我不适应老师的教学方法 | 1 2 3 4 5 | ||||
30、老师对我不公平 | 1 2 3 4 5 | ||||
31、我感到学习负担很重 | 1 2 3 4 5 | ||||
32、我对同学忽冷忽热 | 1 2 3 4 5 | ||||
33、上课时总担心老师会提问自己 | 1 2 3 4 5 | ||||
34、我无缘无故地突然感到害怕 | 1 2 3 4 5 | ||||
35、我对老师时而亲近，时而疏远 | 1 2 3 4 5 | ||||
36、一听说要考试，心里就感到紧张 | 1 2 3 4 5 | ||||
37、别的同学穿戴比我好、有钱，感到不舒服 | 1 2 3 4 5 | ||||
38、我讨厌做作业 | 1 2 3 4 5 | ||||
39、家里的环境干扰我的学习 | 1 2 3 4 5 | ||||
40、我讨厌上学 | 1 2 3 4 5 | ||||
41、我不喜欢班里的风气 | 1 2 3 4 5 | ||||
42、父母对我不公平 | 1 2 3 4 5 | ||||
43、感到心里烦躁 | 1 2 3 4 5 | ||||
44、我常常无精打采，提不起劲来 | 1 2 3 4 5 | ||||
45、我的感情容易受到别人的伤害 | 1 2 3 4 5 | ||||
46、觉得心里不踏实 | 1 2 3 4 5 | ||||
47、别人对我的表现评价不当 | 1 2 3 4 5 | ||||
48、明知担心没用，但总害怕考不好 | 1 2 3 4 5 | ||||
49、总觉得别人在跟我作对 | 1 2 3 4 5 | ||||
50、我容易激动和烦恼 | 1 2 3 4 5 | ||||
51、同异性在一起时，感到害羞不自在 | 1 2 3 4 5 | ||||
52、有想伤害他人或打人的冲动 | 1 2 3 4 5 | ||||
53、我对父母时而亲热时而冷淡 | 1 2 3 4 5 | ||||
54、我对比我强的同学并不服气 | 1 2 3 4 5 | ||||
55、我讨厌考试 | 1 2 3 4 5 | ||||
56、心里总觉得有事 | 1 2 3 4 5 | ||||
57、常有自杀的念头 | 1 2 3 4 5 | ||||
58、有想摔东西的冲动 | 1 2 3 4 5 | ||||
59、要求别人十全十美 | 1 2 3 4 5 | ||||
60、同学考试成绩比我高，但能力并不比我强 | 1 2 3 4 5 | ||||
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