班级

姓名

性别

外出日期、时间

年     月    日——      年      月      日

中午     点     分——      点     分

外出

或

自带午餐申请

（可附页）

           学生签名：              家长签名：

学校意见

班主任签名：            年级主任签名：

外出午餐要求及

规定

1、学生中午离开学校外出就餐，必须由家长提出书面申请。

（明确外出就餐原因、时间段、何地就餐）

2、家长确保学生外出就餐的饮食、安全等各项安全。

3、学生外出就餐必须遵守学校的作息时间，以确保不耽误自身的学习生活，确保不影响学校整体教学秩序。

4、学生外出就餐必须持《五十四中学中午出校证》出入学校。

5、自带午餐须确保午餐的安全、卫生，杜绝自带的午餐与他人分享。

6、此申请表提交后，由班主任负责管理，年级组批准，政教处备案。

                           上海市第五十四中学  政教处